料金案内

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■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか？　　 ※
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
過去にご来院ある方で会員番号わかる方はご記入（半角数字）お願いいたします
No. 会員Noは、診察券裏面の左上にございます

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■希望日時　 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。　
それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか？

ご来院希望予約日時　第1希望日
　 ※メール予約の場合

時間帯　（第1希望来院可能時間）
　 ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時　第2希望日

時間帯　（第2希望来院可能時間）

ご来院希望予約日時　第3希望日

時間帯　（第3希望来院可能時間）

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■お名前 ※

■年齢　 ※
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。　保護者同意書
　歳

予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。

アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

■ご希望・ご相談治療項目　
▶ご相談部位　（複数選択可） ※
ワキ手のひら・指足の裏・指顔面（鼻・額）頭部乳輪すそ（デリケートゾーン）その他
▶上記部位の症状 ※
わからない汗(多汗)臭い汗と臭いその他
▶ご希望治療方法（複数選択可） ※
わからないビューホットボトックス注射シェービング法（脇）パースピレックス(制汗剤)その他

■ご相談詳細　 ※ 例：「治療後の日常制限はあるのか？」「脱毛も一緒にしたい」「17時までに出たい」などご不明な点やご要望等をご記入ください。特にない場合は【特になし】とご記入ください

治療名		治療費（税込）
ビューホット(高周波RF)	ワキ	330,000円
	手の平	385,000円
	足の裏	385,000円
	ちちが(乳輪周囲)	275,000円
	すそわきが(VIO)	440,000円
ボトックス	ワキ汗　ワキボトックス	軽度1回33,000円軽度3回セット66,000円中度1回55,000円中度3回セット110,000円重度1回88,000円重度3回セット176,000円
	手汗　手の平ボトックス	1回110,000円 3回セット231,000円
	足汗　足の裏ボトックス	1回132,000円 3回セット275,000円
	麻酔について塗る麻酔（クリーム麻酔）無料 ※希望者のみ　痛みに弱い方は局所麻酔別途11,000円(税込)ノンニードル注入法別途22,000円(税込) 1回でも3回セットでも一律
ワキ外科手術	直視下シェービング（局麻・アフターケア代含む）	男性 440,000円女性 385,000円他院修正術　440,000円～
汗止め制汗剤	ワキ汗用　パースピレックス　1本5,500円手汗・足汗用　パースピレックス　1本6,600円

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