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お電話でのご相談・ご予約

受付ご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。専門の脱毛カウンセラーが対応いたします。(9:30～19:00)
当院は守秘義務を厳守しておりますので、第三者（ご家族含む）にご相談内容や治療内容等を開示することはございませんのでご安心ください。（ご本人が未成年または開示希望の場合は除く）0120-088-726

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■お問い合わせ目的　予約or相談　※
　

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか？　　※
　 今回初めて 来院経験あり 電話相談あり メール相談あり
過去にご来院ある方でカルテNo.がわかる方はご記入（半角数字）お願いいたします
　　 例：カルテNo.は、診察券左上に記入しております

■過去に他クリニックまたはエステサロンにて脱毛施術のご経験はございますか？
 なし 他院にて脱毛あり エステサロンにて脱毛あり
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■希望日時　メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。　それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

▼診察当日治療を希望されますか？
　

◆ご来院希望予約日時　第1希望日
　※メール予約の場合
　

◆時間帯　（第1希望来院可能時間）
　※メール予約の場合
　

◆ご来院希望予約日時　第2希望日
　

◆時間帯　（第2希望来院可能時間）
　

◆ご来院希望予約日時　第3希望日
　

◆時間帯　（第3希望来院可能時間）
　

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■お名前 ※

■年齢　※
　 歳　　未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。　保護者同意書》

■メールアドレス (半角英数)※
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

■連絡先（携帯番号） 　※
　

■お住まい（番地不要）　※

例：石川県金沢市広岡
　

■ご希望・ご相談治療項目　（複数選択可）　※
▼セット箇所
　 ひげ脱毛セット 腕・手の脱毛セット ( 上腕・前腕・手の甲指) 足脱毛セット(大腿・下腿・ひざ・足の甲指) 胸部腹部セット 全身コース
▼個別箇所
　 鼻下 顎ひげ 頬 額 もみあげ のど（顎下） ワキ 上腕 前腕 手甲 手指 大腿 膝 下腿 足甲 足指 Vライン Iライン Oライン 胸部 乳輪周り 腹部 ヘソ下 うなじ 背中 腰 臀部 その他

■ご相談詳細　（治療前後のご不安、治療時間、痛みなどご不明な点をご記入ください）
　

　　

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