未成年の方へ
未成年の方が、治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へ連絡することはありません。
お支払いは現金・クレジットカード・デビッドカードもご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談下さい。
医療ローン（分割）でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者同伴でご来院お願いいたします。
保護者同意書
プリンターお持ちの方
こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。（PDFファイル）
プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方
お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○（治療を受ける方のご氏名）の△△（治療名）治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。
ご不明な場合は、お気軽にお問い合わせください。
男性泌尿器のお問い合わせ
お電話でのご相談・ご予約
ご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。専門の男性カウンセラーが対応いたします。(9:30～18:00)
当院は守秘義務を厳守しておりますので、第三者（ご家族含む）にご相談内容や治療内容等を開示することはございませんのでご安心ください。（ご本人が未成年または開示希望の場合は除く）
メールフォームでのご相談・ご予約
