石川金沢でタトゥー除去・リストカット傷修正・根性焼き火傷消しは形成外科・美容外科の金沢中央クリニック

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ご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。専門のカウンセラーが対応いたします。(9:30～18:00)
当院は守秘義務を厳守しておりますので、第三者（ご家族含む）にご相談内容や治療内容等を開示することはございませんのでご安心ください。（ご本人が未成年または開示希望の場合は除く）

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■お問い合わせ目的　予約or相談　※

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか？　　※
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
過去にご来院ある方で診察券番号わかる方はご記入（半角数字）お願いいたします
No. 診察券Noは、診察券裏面の左上にございます
―――――――――――――――――――――――――――――――――――
■希望日時　メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。　それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

▼診察当日治療を希望されますか？

ご来院希望予約日時　第1希望日
　※メール予約の場合

時間帯　（第1希望来院可能時間）
　※メール予約の場合

ご来院希望予約日時　第2希望日

時間帯　（第2希望来院可能時間）

ご来院希望予約日時　第3希望日

時間帯　（第3希望来院可能時間）

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■お名前 ※

■年齢　※
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。　保護者同意書
　歳

■性別　※
男性女性

■メールアドレス (半角英数)※
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

■連絡先（携帯番号）　※
　

■お住まい（番地不要）　※

例：石川県金沢市広岡
　

■ご希望・ご相談治療項目　（複数選択可）　※
タトゥー除去リストカット除去根性焼き除去アートメイク除去その他傷修正
▼大きさ　センチメートルにてご記入お願いいたします。
縦の長さ（cm） cm
横の長さ（cm） cm
■ご相談詳細　（体の部位をご記入ください。またタトゥーの場合、色をご記入ください。ほかにご不安な点、ご不明な点などあれば具体的にご記入お願いします。）

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